産業機械健康保険組合

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申請書一覧

事務担当者専用

書式 印刷サイズ
1. 標準報酬月額表 A4
2. 事業所関係変更(訂正)届(PDF形式)
事業所関係変更(訂正)届(EXCEL形式)
A4
3. 適用事業所 名称/所在地 変更(訂正)届(PDF形式)
適用事業所 名称/所在地 変更(訂正)届(EXCEL形式)
A4
4. 被保険者資格取得届(PDF形式)
被保険者資格取得届(EXCEL形式)
A4
5. マイナンバー(個人番号)届出書 連記(PDF形式)
マイナンバー(個人番号)届出書 連記(EXCEL形式)
個人番号(マイナンバー)届 個人用(PDF形式)
個人番号(マイナンバー)届 個人用(EXCEL形式)
A4
6. 個人番号(マイナンバー)変更届(PDF形式)
個人番号(マイナンバー)変更届(EXCEL形式)
A4
7. 被保険者区分変更届(EXCEL形式) A4
8. 被保険者資格喪失届(PDF形式)
被保険者資格喪失届(EXCEL形式)
  • 世帯全員分のマイナ保険証や資格確認書等を必ず添付してください
A4
9. 被保険者報酬月額変更届(PDF形式)
被保険者報酬月額変更届(EXCEL形式)
A4
10. 被保険者報酬月額算定基礎届(PDF形式)
被保険者報酬月額算定基礎届(EXCEL形式)
A4
11. 被保険者賞与支払届
  • 提出の際はA4サイズでプリントしてください
賞与不支給報告書(PDF形式)
賞与不支給報告書(EXCEL形式)
A4
12. 健康保険被扶養者(異動)届(PDF形式)
健康保険被扶養者(異動)届(EXCEL形式)
A4
13. 被扶養者(異動)届提出の際の添付書類一覧 A4
14. 扶養実態調査票 A4
15. 雇用契約内容証明書 A4
16. 給与内容証明書(PDF形式)
給与内容証明書(EXCEL形式)
給与内容証明書について
  • ※検認等で年収超過(平均月収超過や被保険者収入の1/2超過も含む)により削除された方が再認定を受けるため、この証明書に勤務先の証明を受ける場合は、年収超過となった年度の翌年以降で、直近1年分以上の証明が必要となります。(削除すべき期間により異なります。)
  • ※上記以外の事由により認定される方がこの証明書に勤務先の証明を受ける場合は、直近3ヶ月分以上の証明が必要となります。
A4
17. 被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書 A4
18. 被保険者氏名変更(訂正)届(PDF形式)
被保険者氏名変更(訂正)届(EXCEL形式)
  • マイナ保険証や資格確認書等を添付してください
A4
19. 健康保険被保険者証滅失届(PDF形式)
健康保険被保険者証滅失届(EXCEL形式)
A4
20. 健康保険資格確認書(再)交付申請書(PDF形式)
健康保険資格確認書(再)交付申請書(EXCEL形式)
A4
21. 健康保険資格確認書滅失届(PDF形式)
健康保険資格確認書滅失届(EXCEL形式)
A4
22. 健康保険資格確認書回収不能届(PDF形式)
健康保険資格確認書回収不能届(EXCEL形式)
A4
23. 健康保険資格情報のお知らせ再交付申請書(PDF形式)
健康保険資格情報のお知らせ再交付申請書(EXCEL形式)
A4
24. 被保険者証回収不能届(PDF形式)
被保険者証回収不能届(EXCEL形式)
A4
25. 高齢受給者証 滅失・き損 再交付申請書 A4
26. 高齢受給者証回収不能届及び滅失届 A4
27. 介護保険適用除外該当・不該当届 A4
28. 健康保険 産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届(PDF形式)
健康保険 産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届(EXCEL形式)
A4
29. 健康保険 産前産後休業終了時報酬月額変更届(PDF形式)
健康保険 産前産後休業終了時報酬月額変更届(EXCEL形式)
A4
30. 健康保険 育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届(PDF形式)
健康保険 育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届(EXCEL形式)
A4
31. 健康保険 育児休業等終了時報酬月額変更届(PDF形式)
健康保険 育児休業等終了時報酬月額変更届(EXCEL形式)
A4
32. 任意継続被保険者資格取得申請書 A4
33. 任意継続被保険者資格取得申請委任状
  • 被保険者の代理の方が手続きする場合
A4
34. 任意継続被保険者 資格喪失申出書 A4
35. 二以上事業所勤務・所属選択届(PDF形式)
二以上事業所勤務・所属選択届(EXCEL形式)
A4
36. 電子申請の提出代行に関する証明書(PDF形式)
電子申請の提出代行に関する証明書(WORD形式)
A4
37. 電子申請に関する事業主代理人選任・解任届(PDF形式)
電子申請に関する事業主代理人選任・解任届(EXCEL形式)
A4
38. 住民票住所(登録・変更)届(PDF形式)
住民票住所(登録・変更)届(EXCEL形式)
A4
39. 健康保険給付金振込依頼書 A4
  • ※年金用の用紙でも可
参考リンク

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