立て替え払いをしたとき
健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合に請求することができます。
立て替え払いをしたとき
| 必要書類 |
療養費支給申請書 記入例（自費） 記入例（装具） 記入例（はり・きゅう） |
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施術内容証明書（はり・きゅう） 施術内容証明書（あんま・マッサージ） |
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【添付書類】
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| 提出期限 | すみやかに |
| 対象者 | 下記の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者 |
| お問合せ先 | 健康保険組合 給付課 |
| 備考 | 支給対象事由、必要添付書類については下表をご参照ください。 |
| 療養費の支給対象事由 | 申請書に添付する書類（コピー不可） |
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| 急病のため、保険証を持たずに受診したとき | 領収書、診療報酬明細書（レセプト）
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| 以前加入していた保険証で医療機関等を受診し、前保険者へ診療に要した費用を返還した場合 |
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| 保険医の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき | 領収書、領収明細書、保険医の証明書 靴型装具の申請の場合は当該装具の写真（正面・側面・真上からの写真をそれぞれ装着する方の被保険者証と一緒に撮影したもの）
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| 9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき | 領収書の原本、保険医の作成指示書等の写し |
| スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき | 領収書 保険医の作成指示書等の写し（備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの） |
| 保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき | 領収書、保険医の同意書、施術内容証明 |
| 生血液の輸血を受けたとき | 領収書、輸血証明書 |
弾性着衣等を購入したとき
| 申請書に添付する書類 |
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| 弾性着衣の種類 | 弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ（これらを使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯） |
| 備考 | 1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。 前回購入から6ヵ月経過後に再購入した場合は、療養費の支給対象となります。 |
| 申請書に添付する書類 |
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|---|---|
| 弾性着衣の種類 | 弾性ストッキング（使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯） |
| 備考 | 1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。 療養費の支給は1回のみ（治癒後に再発した場合は、再度支給対象となります） |
海外で病気やけがをしたとき
| 必要書類 | |
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同意書（英語） 同意書（中国語） 同意書（ベトナム語） ※中国、ベトナム以外で診療を受けた方は英語の同意書 |
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| 【添付書類】 歯科以外の場合
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| 提出期限 | すみやかに |
| 対象者 | 海外の医療機関にかかった被保険者・被扶養者 |
| お問合せ先 | 健康保険組合 給付課 |
| 備考 | 給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額になります。
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病気やけがで移動が困難なとき
| 必要書類 | 申請書はお送りいたしますので、当組合にご連絡ください。 |
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領収書 |
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| 提出期限 | すみやかに |
| 対象者 | 病気やけがで移動が困難であり、医師の指示により入転院時に移送された被保険者・被扶養者 |
| お問合せ先 | 健康保険組合 給付課 |
| 備考 | 医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当組合が認めた場合に支給されます。
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