産業機械健康保険組合

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申請書一覧

保険証・適用に関する書式

書式 記入例 印刷サイズ
1.
A4
2.
A4
3.
A4
4. A4
5.
A4
6.
  • 「給与内容証明書」(48KB)
  • 給与内容証明書について
    • ※検認等で年収超過(平均月収超過や被保険者収入の1/2超過も含む)により削除された方が再認定を受けるため、この証明書に勤務先の証明を受ける場合は、年収超過となった年度の翌年以降で、直近1年分以上の証明が必要となります。(削除すべき期間により異なります。)
    • ※上記以外の事由により認定される方がこの証明書に勤務先の証明を受ける場合は、直近3ヶ月分以上の証明が必要となります。
A4
7. A4
8. A4
9. A4
10. A4
11.
A4

給付・請求に関する書式

第三者行為・交通事故に関する書式

保養所に関する書式

書式 記入例 印刷サイズ
27. A4
28. 「天城の里20 利用申込書(OB、一般、共同利用の方用)」(157.KB) 記入例(274KB) A4
29.
A4

健診に関する書式

その他の書式

書式 記入例 印刷サイズ
35. A4

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