産業機械健康保険組合

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申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式

※申請いただく際は、郵送にてご提出をお願いいたします。

書式 記入例 印刷サイズ
1. 健康保険被扶養者（異動）届（PDF形式）
健康保険被扶養者（異動）届（EXCEL形式） 		－ A4
2. 被扶養者（異動）届提出の際の添付書類一覧 － A4
3. 扶養実態調査票 － A4
4. 雇用契約内容証明書 － A4
5. 被扶養者認定における収入に関する申立書 － A4
6.
  • 給与内容証明書
  • 給与内容証明書について
    • ※検認等で年収超過(平均月収超過や被保険者収入の1/2超過も含む)により削除された方が再認定を受けるため、この証明書に勤務先の証明を受ける場合は、年収超過となった年度の翌年以降で、直近1年分以上の証明が必要となります。(削除すべき期間により異なります。)
    • ※上記以外の事由により認定される方がこの証明書に勤務先の証明を受ける場合は、直近3ヶ月分以上の証明が必要となります。
 － A4
7. 被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書 － A4
8. 健康保険資格確認書（再）交付申請書（PDF形式）
健康保険資格確認書（再）交付申請書（EXCEL形式）
  • 「マイナ保険証」を利用できる方（一部を除く）は交付できません。
 － A4
9. 健康保険資格確認書滅失届（PDF形式）
健康保険資格確認書滅失届（EXCEL形式） 		－ A4
10. 健康保険資格情報のお知らせ再交付申請書（PDF形式）
健康保険資格情報のお知らせ再交付申請書（EXCEL形式） 		－ A4
11. 高齢受給者証　滅失・き損　再交付申請書 － A4
12. 被保険者氏名変更（訂正）届 － A4
13. 任意継続被保険者資格取得申請書 － A4
14. 任意継続被保険者資格取得申請委任状 － A4
15. 任意継続被保険者資格喪失申出書 － A4
16. 任意継続被保険者住所変更届 － A4
17. 個人番号（マイナンバー）届 － A4
18. 個人番号（マイナンバー）変更届 － A4
19. 住民票住所（登録・変更）届（PDF形式）
住民票住所（登録・変更）届（EXCEL形式）		 － A4
20. マイナンバーカードの保険証利用登録の解除申請書（PDF形式）
マイナンバーカードの保険証利用登録の解除申請書（EXCEL形式）		 － A4

給付・請求に関する書式

書式 記入例 印刷サイズ
21. 傷病手当金 支給申請書 記入例
記入例（事業主用） 		A4
22. 同意書 － A4
23. 療養費 支給申請書
  • ※装具・はりきゅう・海外の記入例についてはこちら
 記入例
（自費）		 A4
24. 出産育児一時金 支給申請書
【海外出産の場合】
同意書（英語）
同意書（中国語）
同意書（ベトナム語）
※中国、ベトナム以外で診療を受けた方は英語の同意書		 記入例 A4
25. 出産育児一時金申請書（受取代理用） 記入例 A4
26. 出産育児一時金内払金依頼書 記入例 A4
27. 出産手当金 支給申請書 記入例
記入例（事業主用） 		A4
28. 埋葬料（費）支給申請書 記入例
（本人用）
記入例
（家族用） 		A4
29. 保険給付金受領委任状 記入例 A4
30. 負傷届（PDF形式）
負傷届（EXCEL形式） 		－ A4
31. 健康保険限度額適用認定申請書 記入例 A4
32. 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（非課税者用） 記入例 A4
33. 健康保険特定疾病認定申請書 記入例 A4

第三者行為・交通事故に関する書式

書式 記入例 印刷サイズ
34. 第三者行為（交通事故)
人身事故入手不能理由書（交通事故証明書が「物件事故」扱いまたは被害者の名前がない場合に添付してください。） 		記入例 A4
35. 第三者行為(交通事故以外) 記入例 A4

保養所に関する書式

  • ※電話にて予約後、利用申込書をお送りください。
  • ※Googleフォームでのお盆、年末年始の抽選申込みはできません。届いた場合には無効とさせていただきますので、ご注意ください。
書式 記入例 印刷サイズ
36. 天城の里20　利用申込書（被保険者、被扶養者用）（PDF形式）
天城の里20　利用申込書（被保険者、被扶養者用）（EXCEL形式）
天城の里20　利用申込書（被保険者、被扶養者用）（Googleフォーム） 		記入例 A4
37. 天城の里20　利用申込書（OB、一般、共同利用の方用）（PDF形式）
天城の里20　利用申込書（OB、一般、共同利用の方用）（EXCEL形式）
天城の里20　利用申込書（OB、一般、共同利用用）（Googleフォーム） 		記入例 A4
38. 天城の里20　利用申込書（連名用紙）（PDF形式）
天城の里20　利用申込書（連名用紙）（EXCEL形式）
天城の里20　利用申込書（連名用）（Googleフォーム）
被保険者、被扶養者または左記以外の方で兼用の用紙となります。利用者が6名以上の場合、利用申込書とあわせてご利用ください。 		－ A4
39. 特別料理申込書 － A4

健診に関する書式

書式 記入例 印刷サイズ
40. 疾病予防健診補助金交付申請書／実施者名簿（PDF形式）
疾病予防健診補助金交付申請書／実施者名簿（EXCEL形式） 		記入例 A4
41. 疾病予防健診補助金交付申請書／実施者名簿（任意継続）（PDF形式）
疾病予防健診補助金交付申請書／実施者名簿（任意継続）（EXCEL形式） 		記入例 A4
42. 質問票（PDF形式）
質問票（EXCEL形式） 		－ A4

その他の書式

書式 記入例 印刷サイズ
43. 証明願（PDF形式）
証明願（WORD形式）		 記入例 A4
44. データ作成依頼書（PDF形式）
データ作成依頼書（WORD形式） 		－ A4

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